Страх перед психотерапевтом. Как изменить ситуацию?

К сожалению, во всем мире (и наша страна здесь не исключение) существует стигматизация людей, имеющих психиатрические проблемы, в том числе страдающих депрессией. Более того, стигматизирован сам факт обращения за помощью к психиатрам, лечение у которых зачастую рассматривается как «постыдное»; психотерапевты менее стигматизированы, но наблюдение и у них также нередко считается признаком «слабости», неспособности справиться со своими проблемами. Излишне говорить, что подобная точка зрения глубоко ошибочна.

Cреди населения (а нередко даже среди врачей других специальностей) бытует заблуждение о нежелательности обращения за психиатрической помощью вообще и к психиатрам в частности, в том числе из-за возможности установления «психиатрического диагноза», который рассматривается как синоним сниженных умственных способностей и приводит к неблагоприятным социальным последствиям (неправомерно рассматривается как синоним недееспособности, возможности «поражения в правах» - «заберут детей», «выгонят с работы», «невозможно будет совершать крупные покупки, сделки, вести бизнес» и тому подобное).

Все это не имеет под собой никаких правовых оснований, а случающиеся нарушения являются в этих случаях прямым нарушением закона и должны соответствующим образом наказываться. Изменить подобные взгляды довольно непросто и здесь требуются усилия всех «заинтересованных» сторон: врачей (профессия психиатра также стигматизирована), пациентов, их родственников и всего общества в целом.

Значительную роль в этом процессе играют средства массовой информации. Необходима широкая программа образования населения в отношении проявлений психических заболеваний и депрессии в частности, способов их лечения (с развенчанием мифов о вероятности развития зависимости от антидепрессантов и «потери собственной личности» при использовании психотропных средств, что абсолютно не соответствует действительности), возможности излечения и прогнозу (депрессивные состояния в большинстве случаев хорошо поддаются терапии).

Союз врача общей практики и специалиста в области психического здоровья для комплексной оценки психического здоровья пациента.

Подобное взаимодействие остро необходимо в настоящих реалиях. Известно, что клинические проявления многих соматических заболеваний включают тревожно-депрессивную симптоматику, требующую соответствующего лечения и его внесения в стандарты оказания помощи таким пациентам, что в части случаев уже осуществлено.

С другой стороны, соматические маски депрессивных расстройств требуют соответствующей диагностики и квалифицированного лечения (подобные больные нередко длительно и безуспешно лечатся у врачей общей практики и только присоединение антидепрессивной терапии позволяет избавиться от проявлений заболевания). При этом чрезвычайно важно определить точки соприкосновения и границы подобного взаимодействия.

Данная проблема в настоящее время широко обсуждается, и мнения специалистов по этому вопросу иногда значительно расходятся. Я позволю себе изложить личную позицию в этом отношении.

Представляется безусловным необходимость обучения специалистов первичного звена здравоохранения и врачей общемедицинской практики выявлению (скринингу) депрессивной симптоматики и ее масок у пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Дальнейший «маршрут» таких пациентов должен быть строго регламентирован. Больные с выраженной (умеренной, тяжелой) депрессивной симптоматикой, суицидальными мыслями, проявлениями расстройств более тяжелого (психотического) уровня, а также сложные диагностические случаи должны быть направлены к психиатру или психотерапевту (более того, возможность консультации у специалиста должна быть предусмотрена даже при неглубокой выраженности расстройств).

Вопрос о возможности установления диагноза депрессии и лечения ее наиболее легких (в частности, соматизированных) вариантов вызывает широкую дискуссию. С моей точки зрения, такая возможность может быть предоставлена для врачей общемедицинской практики только случае их специального обучения и получения соответствующего документа, подтверждающего квалификацию данного специалиста, при условии, повторюсь, строго определения категории больных, которых имеет право лечить врач общей практики.

При этом следует иметь в виду, что такая коррекция действующих на сегодняшний день правил потребует существенных законодательных изменений и наличия соответствующих ведомственных инструкций с чрезвычайного взвешенным отношением к каждой вводимой норме.

Положительные изменения, которые возможно уже сейчас предвидеть в случае наделения врачей общей практики полномочиями лечить и выявлять тревожно-депрессивные расстройства.

Проблема оказания помощи больным с тревожно-депрессивными расстройствами в общемедицинской практике стоит довольно остро. Имеющиеся эпидемиологические данные показывают, что значительная часть пациентов поликлиник (не менее 30% пациентов с неинфекционными хроническими заболеваниями; некоторые исследователи называют и более высокие цифры) имеют тревожно-депрессивную симптоматику (как обусловленную самим соматическим заболеванием, так и являющейся соматической «маской» депрессии).

У большей части этих пациентов данные расстройства не диагностируются, в связи с чем снижается эффективность оказываемой им медицинской помощи, что имеет негативные медицинские, социальные и экономические последствия: пациенты страдают от проявлений заболевания, страдает их социальная жизнь, личные, семейные отношения, учеба, работа; из-за сниженной трудоспособности страдает семейный бюджет, а государство недополучает внутренний валовый продукт, который мог бы произвести работник при возможности быстрого и эффективного его лечения. Решением данного вопроса могло бы быть направление таких пациентов к психиатру или психотерапевту, однако, как показывает практика, подавляющее большинство больных с подобной симптоматикой отказываются от помощи этих специалистов, но с готовностью принимают ее от врачей общемедицинских специальностей.

Вместе с тем, в настоящее время больные с тревожно-депрессивными расстройствами, обращающиеся за медицинской помощью к врачам общей практики, либо не получают ее (ввиду гиподиагностики), либо помощь оказывается не всегда квалифицированно, не приводя к улучшению состояния больных.

Создание качественных программ обучения специалистов общемедициинской сети (включая непрерывное последипломное образование) при продуманной системе маршрутизации пациентов с выявленными нарушениями и предоставлении при необходимости возможности консультаций со стороны психиатров и психотерапевтов позволит с большей точностью диагностировать тревожно-депрессивные состояния у больных с соматической патологией и оказывать им более быструю и эффективную медицинскую помощь.

Передача права выявлять и лечить депрессию от психотерапевтов врачам общей практики и финансовая нагрузка государства от этого. Экономический эффект  от своевременного лечения тревожно-депрессивных расстройств.

Ответ на данный вопрос тесно связан с предыдущим. На сегодняшний день большое число больных, обращающихся к врачам общемедицинской практики и обнаруживающих тревожно-депрессивную симптоматику, не имеют возможности полностью избавиться от проявлений заболевания. Описан даже такой феномен – «толстой истории болезни»: пациент обращается к врачам вновь и вновь, ему назначаются новые и новые обследования (иногда довольно дорогостоящие), он проходит диагностику у все новых специалистов, безуспешно пытаясь обнаружить причину своего плохого самочувствия. Он получает все новые препараты, новые схемы лечения, стоимость которого все возрастает (назначение лекарств для лечения депрессии составляет лишь малую часть от «лекарственной нагрузки» на таких пациентов, которая в этих случаях оказывается неэффективной). Описанная ситуация – именно это увеличивает ресурсную нагрузку на здравоохранение (повторные обращения к своему лечащему врачу, узким специалистам, дополнительные лабораторные и инструментальные обследования, избыточная, но недостаточно эффективная терапия) и требует дополнительных финансовых затрат. Отдельно следует отметить так называемые непрямые расходы, которые несет государство в связи с оказанием помощи таким пациентам (выплаты по больничным листам, снижение производительности труда, недополученный внутренний валовый продукт), не говоря уже о гуманитарном аспекте данной проблемы (страдания человека и его близких). Таким образом, именно качественная помощь хорошо обученных специалистов общемедицинской сети (затраты на обучение которых составляют лишь малую толику от финансовых потерь которые несет болеющий человек, его семья и государство) при четко прописанных алгоритмах оказания помощи и тесное взаимодействие с врачами-психиатрами и психотерапевтами позволит улучшить качество медицинской помощи при очевидном ресурсосберегающем подходе.